目前，已有21個(gè)省份完成飛檢?，F(xiàn)在，又有一地，開始醫(yī)保飛檢。

年底將至，全國(guó)醫(yī)保飛檢，各地密集啟動(dòng)。

01

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再被嚴(yán)查

近日，根據(jù)“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”微信公眾號(hào)消息，2022年度國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查在重慶召開啟動(dòng)會(huì)。

本次飛行檢查由國(guó)家醫(yī)保局組織、天津市醫(yī)保局承擔(dān)，檢查隊(duì)伍中包括天津醫(yī)保監(jiān)管部門的多名骨干力量，包括醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)等多方面的專家。

目前，已有21個(gè)省份完成飛檢?，F(xiàn)在，又有一地，開始醫(yī)保飛檢。

按照國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知，飛檢通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市交叉配組。國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊(duì)對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)飛行檢查。每組檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)。

此次飛行檢查包括2家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其中，兩家被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)是按照2020年1月至2022年6月這兩年半期間的全市醫(yī)?；鹬Ц杜琶?，從骨科、心內(nèi)科和血液透析基金支付排名靠前的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取。

根據(jù)《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，今年醫(yī)保飛檢的重點(diǎn)為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

一直以來，骨科、心內(nèi)科等領(lǐng)域都是檢查的重點(diǎn)。一方面是因?yàn)槠錂z查費(fèi)用多、時(shí)間長(zhǎng)；另一方面，這類耗材直接植入體內(nèi)，難以取出，容易造成證據(jù)不足，導(dǎo)致騙保行為高發(fā)。

今年以來，中紀(jì)委以及國(guó)家醫(yī)保局均發(fā)布過關(guān)于醫(yī)院虛記骨科耗材的事例。

例如，8月，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護(hù)醫(yī)?；鹁让X》一文提到，日前國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)武漢同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)2334.36萬余元。

今年是醫(yī)保飛檢的第四年，也是國(guó)家醫(yī)保局第一次公開發(fā)布飛檢通知，通過文件正式披露飛檢的工作重點(diǎn)及要求。

全國(guó)醫(yī)保飛檢仍在持續(xù)，飛檢檢查對(duì)象為全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人，檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來。

飛檢在時(shí)間上拉長(zhǎng)，倒查兩年半，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為；同時(shí)，此次飛檢還通過升級(jí)“智慧監(jiān)管”手段，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，對(duì)監(jiān)管更加嚴(yán)格。

02

醫(yī)保飛檢永遠(yuǎn)在路上

近日，國(guó)家醫(yī)保局回復(fù)了全國(guó)政協(xié)委員、上海市政協(xié)民族和宗教委員會(huì)常務(wù)副主任張喆人關(guān)于“設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)保障醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展”的提案。

針對(duì)提案中關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)建議，國(guó)家醫(yī)保局表示，將不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制，繼續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超越底線的欺詐騙保行為緊盯不放、從嚴(yán)重處。

業(yè)內(nèi)人士表示，國(guó)家對(duì)于醫(yī)保基金會(huì)持續(xù)強(qiáng)監(jiān)管，飛檢是其中一個(gè)重要的手段?！?021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，過去三年，通過醫(yī)保飛檢，共查出涉嫌違法違規(guī)資金高達(dá)33.3億元。

從飛檢的具體內(nèi)容來看，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2021年，國(guó)家醫(yī)保飛檢已進(jìn)行了160余次，這還不包括省內(nèi)組織進(jìn)行的飛檢組次。

一位參與過飛檢的工作人員告訴賽柏藍(lán)，隨著經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富以及技術(shù)手段的進(jìn)步，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)欺詐騙保行為基本“無處遁形”，現(xiàn)在的監(jiān)管難點(diǎn)主要集中在相對(duì)“模棱兩可”的區(qū)域，比較典型的就是“過度醫(yī)療”。

現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施過度檢查主要有兩種情形：一種是本來不需要檢查而要求患者檢查，另一種則是本來可以用簡(jiǎn)單診療技術(shù)進(jìn)行檢查卻要求患者采用成本高的復(fù)雜診療技術(shù)進(jìn)行檢查。

由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的高壁壘性，除了主治醫(yī)生外的其他人很難通過常規(guī)手段判定其所進(jìn)行的診療是否過度，因此出現(xiàn)了監(jiān)管難的問題。

上述飛檢人員告訴賽柏藍(lán)，對(duì)于“過度醫(yī)療”的鑒別必須慎之又慎，不然很容易傷害醫(yī)療人員的積極性，進(jìn)而對(duì)臨床工作出現(xiàn)消極應(yīng)付的心態(tài)。目前主要采取的監(jiān)管模式是對(duì)高價(jià)藥品和高值耗材的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以及對(duì)于同一患者多次重復(fù)的檢查項(xiàng)目進(jìn)行“必要性判斷”等。

她表示，這些手段的效果是立竿見影的，但想從根本上解決過度醫(yī)療問題，還需從制度層面入手，切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與藥品、耗材、檢查的掛鉤關(guān)系。當(dāng)無利可圖時(shí)，自然也不會(huì)再有“過度醫(yī)療”的必要。

健康服務(wù)運(yùn)營(yíng)專家仲崇明告訴賽柏藍(lán)，飛檢從一開始就是常態(tài)化，目前看還會(huì)繼續(xù)加碼。針對(duì)在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的一些典型問題，醫(yī)保部門有必要探究問題根源，并給出可行的解決方案、以及必要的配套支持等。

他認(rèn)為，飛檢后續(xù)可能圍繞支付方式改革、集采未中選產(chǎn)品、醫(yī)保待遇享受等深入持續(xù)檢查，發(fā)現(xiàn)以往難以察覺的隱藏手法。

以支付方式改革為例：隨著DRG/DIP的全面推行，新型支付模式所暴露出的問題將與過去完全不一樣，這也對(duì)監(jiān)管部門提出了新的挑戰(zhàn)。業(yè)內(nèi)人士表示，未來醫(yī)保飛檢將從項(xiàng)目付費(fèi)監(jiān)管逐步過渡到以DRG/DIP為主要付費(fèi)方式的監(jiān)管模式，這個(gè)過程需要多方合作，技術(shù)手段的發(fā)展為其提供了便利。

業(yè)內(nèi)人士表示，未來的醫(yī)保監(jiān)管將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。2022年5月，國(guó)家醫(yī)保局宣布，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，在全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，為13.6億參保人提供醫(yī)保服務(wù)。

醫(yī)保信息平臺(tái)的全面建成，將大大強(qiáng)化醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范化、透明化醫(yī)保資金的使用，有效遏制虛開費(fèi)用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為。

附：2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

來源：賽柏藍(lán)

校對(duì)：臧恒佳

責(zé)編： 崔佳慧

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