■ 近日，新冠保險理賠難引起熱議。15日，紅星資本局在黑貓投訴平臺以“新冠保險”為關(guān)鍵字搜索，得到769條相關(guān)投訴信息，其中大部分都是因?yàn)樾鹿诒ｋU理賠失敗引起的投訴案例。

■ 值得一提的是，“新十條”發(fā)布后，多家保險公司對包含新冠確診責(zé)任的保險產(chǎn)品采取了緊急下架的調(diào)整處理；在微博、微信、豆瓣、小紅書等社交平臺，“如何購買新冠保險”、“新冠保險理賠條件”等詞條均引發(fā)熱議。

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女子購買眾安保險的新冠保險

感染后理賠遭拒

12月15日，消費(fèi)者王女士（化名）爆料稱，自己購買了眾安保險的一款新冠保險，在感染新冠后申請理賠時，卻遭遇了拒賠的情形。消費(fèi)者稱，眾安保險拒賠的理由是“沒有感染到肺部”。

王女士告訴記者，自己是在今年4月26日購買了眾安保險的“疫情隔離津貼險”，保險期限為2022年4月至2023年4月，保險費(fèi)為66元。保單顯示，保險責(zé)任中有“確診新冠保險金”，保險金額為10000元。

12月12日，王女士感染了新冠，核酸檢測呈陽性?？僧?dāng)她去找眾安保險理賠時，保險專員卻告知她，保險約定的責(zé)任前提是“確診”，根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，核酸檢測陽性，并不能直接定性為“確診”，需要正式入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部CT以及血液檢查進(jìn)一步判斷。

之后，王女士做了血檢和CT，醫(yī)生也開了診斷證明，寫明“確診新型冠狀病毒感染輕型”。但眾安保險的保險專員還是不予理賠，電話告知她要感染到肺部才行?！拔覜]有感染到肺部，他們也一直沒有理賠?！蓖跖空f。

遭遇新冠保險理賠難的不止王女士。12月15日，記者進(jìn)入了一個保險理賠分享群，群里有80多人，都遇到了眾安保險新冠保險理賠難的情況。

15日晚間，記者致電眾安保險，對方工作人員表示“疫情隔離津貼險”的理賠專員電話線路正排隊(duì)，會在3個工作日內(nèi)給予回復(fù)。在眾安保險小程序內(nèi)已搜索不到疫情相關(guān)保險。

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“陽”后保險公司拒賠

中國人壽緊急回應(yīng)

12月15日，有微博網(wǎng)友爆料稱自己買了中國人壽新冠保險，但“陽性”后卻遭到保險公司拒不賠付。事情曝光后，很快引起了網(wǎng)友熱議，甚至一度登上微博熱搜第一。

12月15號，有網(wǎng)友視頻分享了他的一段遭遇。該網(wǎng)友稱他買保險比較早了，在2020年新冠一開始暴發(fā)的時候，他就買了?，F(xiàn)在他已經(jīng)陽了，對方說奧密克戎不屬于新冠，現(xiàn)在也定義為流感了，因此保險公司不予理賠，該網(wǎng)友認(rèn)為這種說法是強(qiáng)詞奪理。

網(wǎng)上陸續(xù)有很多網(wǎng)友曝光了購買了其他種類的新冠保險后，也同樣遭遇理賠難的問題。很多網(wǎng)友被告知需要提供陽性診斷證明，有的費(fèi)盡心思獲得相關(guān)材料后，還是被告知資料不全，甚至出現(xiàn)理賠員不接聽電話的現(xiàn)象。

16日早間，據(jù)《中國銀行保險報》報道，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）回應(yīng)，該公司第一時間針對此事展開了調(diào)查核實(shí)。該客戶在中國人壽壽險公司投保了重大疾病保險和醫(yī)療保險等多個產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品擴(kuò)展了新冠責(zé)任。

中國人壽壽險公司表示，已聯(lián)系到客戶家屬，并進(jìn)一步加強(qiáng)與客戶的溝通，后續(xù)將根據(jù)客戶提交的相關(guān)資料，按照合同約定快速啟動相應(yīng)的理賠程序和服務(wù)。

中國人壽壽險公司介紹，自2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，公司積極響應(yīng)國家號召，履行央企責(zé)任，已陸續(xù)對50余款保險產(chǎn)品擴(kuò)展了新冠肺炎重型、危重型的保險責(zé)任。

購買了上述保險產(chǎn)品的新老客戶，無需再行支出額外成本，在擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎，且臨床分型為重型或危重型，該公司就可按被保險人確診當(dāng)時合同基本保險金額（或保險金額）的25%給付新冠肺炎保險金，每份保單針對擴(kuò)展責(zé)任給付以一次為限且最高為人民幣100萬元，原保險合同的保險責(zé)任不變。

該公司表示，如果被保險人首次確診感染奧密克戎，且臨床分型為重型、危重型病癥，屬于上述保險產(chǎn)品擴(kuò)展責(zé)任范圍。

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律師：保存“陽性”證據(jù)

康復(fù)后仍可起訴索賠

據(jù)現(xiàn)代快報報道，“新冠險”理賠難現(xiàn)象不是少數(shù)。記者在新浪旗下消費(fèi)者服務(wù)平臺“黑貓投訴”中搜索“新冠險”，發(fā)現(xiàn)相關(guān)投訴有1900多條，其中有不少投訴者上傳了電子保單作為證據(jù)。中國銀保監(jiān)會消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2022年第二季度，涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險等財產(chǎn)險其他保險糾紛投訴2434件，占比24.22%。

江蘇鐘山明鏡律師事務(wù)所律師呂金艷稱，當(dāng)遇到保險公司拒賠時，要先了解清楚對方拒賠的理由，依據(jù)保險合同條款進(jìn)行協(xié)商。若問題無法協(xié)商解決，投保人可以投訴至銀保監(jiān)會，或者到法院起訴。

呂金艷表示，若保險公司稱，合同中具有“陽性”要醫(yī)院開相關(guān)證明，沒有就不理賠這種免責(zé)條款，那就要看他們在訂立合同時，是否對投保人盡到了提示和明確說明義務(wù)，否則，此類格式合同中的免責(zé)條款是不產(chǎn)生效力的。保險公司需要在訴訟過程中證明這一點(diǎn)，若證據(jù)不足以說明，就應(yīng)當(dāng)按照合同約定理賠?！巴侗Ｈ嗽谟龅骄苜r‘新冠險’時，要注意收集、保存證據(jù)，如電子保單、核酸證明、抗原試劑等。即便是康復(fù)了，仍然可以帶著這些證據(jù)去起訴理賠?！?/p>

12月15日，記者從南京多家區(qū)級法院了解到，目前，他們暫未收到與“新冠險”相關(guān)的立案申請。

前腳下架確診險，后腳產(chǎn)品擴(kuò)容保障

保險業(yè)變臉為哪般？

“保險公司的經(jīng)營遵循大數(shù)法則?！蹦硥垭U公司分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人向記者分析，當(dāng)前，新冠感染者越來越多，這種情況下，依舊將確診作為理賠條件，保險公司的理賠風(fēng)險是不可控的。

確診險批量下架 部分惠民保、長期疾病險擴(kuò)容保障

自12月7日以來，各家保險公司推出的以新冠確診作為理賠條件的保險產(chǎn)品陸續(xù)被下架或停售，目前市場上相關(guān)產(chǎn)品已經(jīng)所剩無幾。

記者瀏覽各大保險銷售平臺，僅找到一款人保健康承保的“疫安心·防疫保（含新冠）”。該產(chǎn)品保障范圍有新冠重癥/危重癥住院津貼、傳染?。ê鹿冢┳≡海ê脚摚┙蛸N，保障期限1年。

“保險公司的經(jīng)營遵循大數(shù)法則。”某壽險公司分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人向記者分析，當(dāng)前，新冠感染者越來越多，這種情況下，依舊將確診作為理賠條件，保險公司的理賠風(fēng)險是不可控的。

不過，新冠確診責(zé)任保險產(chǎn)品下架同時，一些保險產(chǎn)品也積極將新冠肺炎的重癥和危重癥納入保障范圍。

12月14日，“北京普惠健康保”宣布，將向2023年度“北京普惠健康保”參保人贈送新冠病毒保障責(zé)任。新冠病毒贈險的保障期為2023年1月1日至2023年6月30日。

此外，中國平安也宣布，平安壽險針對目前已上市的85款長期疾病保險擴(kuò)展新冠肺炎相關(guān)責(zé)任，有效期延長至2023年2月28日。

中國平安表示，如客戶在擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎且臨床分型為重型或危重型，公司將按保險合同中疾病保險基本保額的20%額外給付保險金（累計上限50萬元），原保險合同的保險責(zé)任不變。

對于保險公司將新冠重癥或危重癥納入保障范圍，資深精算師徐昱琛表示，當(dāng)前“陽過”和“陽康”越來越多，民眾對于新冠病毒還會有一些恐懼和擔(dān)憂，作為社會穩(wěn)定器，保險業(yè)將新冠確診責(zé)任納入保障范圍，一方面能夠幫助消費(fèi)者在一定程度上減少擔(dān)憂；另一方面，也能夠補(bǔ)償重癥或者危重癥患者的治療費(fèi)用損失。

監(jiān)管呼吁開發(fā)普惠型產(chǎn)品

從緊急下架確診險到將重癥及危重癥納入保障，保險公司積極擴(kuò)容保障背后，離不開監(jiān)管的指導(dǎo)和呼吁。

12月9日，北京銀保監(jiān)局印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》就明確指出，提升“北京普惠健康?！眳⒈Ｈ说谋Ｕ纤剑С直ｋU機(jī)構(gòu)在不提升費(fèi)率的情況下擴(kuò)展產(chǎn)品保險責(zé)任，提高對新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險的保障能力。同時，該通知還要求保險公司加快設(shè)計開發(fā)價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險種，保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險。

12月6日，重慶銀保監(jiān)局發(fā)布的《關(guān)于做好銀行業(yè)保險業(yè)支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的通知》也提到，要提升“渝快?！钡绕栈荼ｋU產(chǎn)品對“老、弱、病、幼”等疫情高危易感人群的兜底保障能力。開發(fā)設(shè)計責(zé)任更廣、價格更低、覆蓋更全的責(zé)任保險、營業(yè)中斷險、復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)市疫情防護(hù)綜合保險，將新冠病毒感染納入責(zé)任范圍。

不過，對于保險公司來說，在順應(yīng)監(jiān)管需求積極開發(fā)相關(guān)產(chǎn)品時，也需要準(zhǔn)確把握其中的風(fēng)險。自2022年以來，從隔離險到確診險，與新冠肺炎相關(guān)的保險產(chǎn)品多數(shù)經(jīng)歷了下架調(diào)整或停售的命運(yùn)，在其他國家或地區(qū)，以新冠為保障責(zé)任的保險產(chǎn)品也面臨過“賠穿”的風(fēng)險，給保險業(yè)生動地上了一課。

對此，徐昱琛表示，保險公司在設(shè)計產(chǎn)品的時候，不能夠用靜態(tài)的眼光去看待一個新鮮事物，它是會不斷發(fā)展的，保險公司需要打好提前量，用動態(tài)的、有前瞻性的計劃去設(shè)計產(chǎn)品。

同時，徐昱琛建議，保險公司要“算好賬”，第一個是“經(jīng)濟(jì)賬”，就是保險公司開發(fā)的產(chǎn)品會不會帶來比較大的賠付的損失或者賠付的風(fēng)險；第二個是“服務(wù)賬”，如果出現(xiàn)大批量理賠的情況，保險公司需要考慮如何去處理好相關(guān)事項(xiàng)。

成都商報-紅星新聞記者 強(qiáng)亞銑

綜合北京商報、21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道