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文章來(lái)源：甘草學(xué)園

原文鏈接：

作者：于長(zhǎng)振

正文開(kāi)始，下筆尤難。

26則肺系醫(yī)案，要找出共性，也有難度，我打算將癥狀相似、病機(jī)相似、病因相似、治療雷同的病案先整理到一起，嘗試梳理一下原文。古人醫(yī)案，不似現(xiàn)在，什么病，什么分型，什么治法，描述的清晰，容易分類。我也不打算，非得將原醫(yī)案的病機(jī)思路，整理成現(xiàn)在的證型術(shù)語(yǔ)，比如“腎陰不上承，肺氣不肅降，有水竭金枯之余”講成“肺腎陰虛證”，將”火為風(fēng)搏，郁而不宣”解釋成“外感風(fēng)熱證”，不說(shuō)大失原旨，總是欠幾分意思。

第一案提到了肺腎關(guān)系，就先從臟腑相關(guān)的病機(jī)開(kāi)始分類。肺與腎，為金生水，肺氣主肅降下行，輸布三焦水液，“飲入于胃，游溢精氣，上屬于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”；腎主水，主的是五臟精液；陰津虧虛，不能榮養(yǎng)五臟，肺陰自然也虧。所以也說(shuō)金水相生。

案1：汪某，唐家弄。喉痛，懸壅下垂，喉壁仍累累高起如皰丁，咯痰艱澀不利，交睫夢(mèng)夢(mèng)惚惚，至夜則足肢微浮，形瘦面黧，脈沉澀數(shù)。腎陰不上承，肺氣不肅降，有水竭金枯之虞。

原文醫(yī)案寫(xiě)法，大抵如此，病證、病機(jī)、脈形、處方。由第1案也可知，病案并非初診，“喉壁仍累累高起如皰丁”，仍字即體現(xiàn)之前經(jīng)人治療過(guò)或已用過(guò)方藥；病例特點(diǎn)

1.喉痛，懸壅下垂，喉壁仍累累高起如皰丁——痛，甚至呼吸不利，應(yīng)是主要矛盾

2.兼證——咯痰艱澀不利，交睫夢(mèng)夢(mèng)惚惚，至夜則足肢微浮，

3.懸壅下垂，喉壁仍累累高起如皰丁、形瘦面黧——望診：望咽喉、舌診及形體?！皯役障麓埂钡囊馑迹瑧?yīng)該是懸雍垂充血腫大，屬于望診部分。

4.脈沉澀數(shù)——脈診

5.腎陰不上承，肺氣不肅降——病機(jī)

6.有水枯金竭之虞——預(yù)后

7.處方：

海蛤粉 三錢 川貝母 一錢五分 生苡仁 三錢

野薔薇花 二錢 飛青黛 三錢 白茯苓 三錢

冬瓜子 五錢 干葦莖 三錢 金石斛 三錢

絲瓜絡(luò) 三錢 肥知母 三錢 枇杷葉 三錢

因?yàn)槭堑谝粋€(gè)醫(yī)案，我解釋的詳細(xì)一些，后面的重復(fù)內(nèi)容會(huì)越來(lái)越多，或者病案越來(lái)越長(zhǎng)，非必要?jiǎng)t不抄錄原文了。那從這個(gè)醫(yī)案來(lái)講，可見(jiàn)病案記錄基本上是很完整的，基本信息、主訴、兼證、網(wǎng)診、脈診、病機(jī)、預(yù)后、處方，值得我們?cè)谝院蟮牟“笇?xiě)作中去學(xué)習(xí)。

本案按癥狀來(lái)講，應(yīng)該是“喉痹”范疇，但“喉屬于肺系”，治療從肺，從處方上看，也沒(méi)有我們現(xiàn)在針對(duì)咽喉痛的用藥，比如射干、馬勃、桔梗甘草湯、大青葉、板藍(lán)根這一類。反而是針對(duì)肺系為主，海蛤粉、川貝母、知母清熱潤(rùn)肺化痰；葦莖、冬瓜、薏苡仁可以看到葦莖湯的影子；石斛算是養(yǎng)陰；總體來(lái)看，是清熱潤(rùn)肺化痰，治肺為主。從脈沉澀數(shù)及咽痛癥狀可以推測(cè)熱盛津傷，但治療上是先治其急，清熱，熱邪去，方再考慮養(yǎng)陰問(wèn)題。本案的肺腎關(guān)系，金生水，治金優(yōu)先于治腎。

案48：施，新開(kāi)河。肺為嬌嫩，水之上源。因膹郁而肺絡(luò)迸裂，血乃外溢，血后肺燥，陰不上承，咳嗽不休，晶沫中帶有血星、血筋。近復(fù)骨蒸盜汗，聲音嘶敗，脈細(xì)弦數(shù)，有水竭金枯之慮。惟肺系聲音之路，茍陰精不復(fù)，液難榮灌，喉痛聲嘶不瘥，即難療治。

病例特點(diǎn)：

1.主癥：咳嗽不休，晶沫中帶有血星、血筋

2.兼證：骨蒸盜汗，聲音嘶敗

3.脈象：脈細(xì)弦數(shù)

4.病機(jī)：血后肺燥，陰不上承——肺腎陰虧

5.預(yù)后：有水竭金枯之慮；茍陰精不復(fù)，液難榮灌，喉痛聲嘶不瘥，即難療治。

6.處方：

海蛤粉 四錢 南沙參三錢 生地黃四錢

甜百合三錢 金石斛三錢 黑元參二錢

白石英三錢 阿膠珠三錢 百藥煎二錢

炙甘草一錢二分 淡天冬二錢 干葦莖三錢

本案與前案比較，前者重在肺熱津虧，咽喉受熱酌疼痛；而本案表現(xiàn)在咯血即血證之后，津血虧的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)骨蒸盜汗，腎陰虧的癥狀。同樣講“水枯金竭”，前者重在清金保津；而此則養(yǎng)陰生津?yàn)橹鳎於?、沙參、地黃、百合、石斛、元參均為養(yǎng)陰增液之品。相比來(lái)說(shuō)，前案是真熱真虛，確有肺熱、津虧同時(shí)存在，清肺熱即保陰津；本案是真虛假熱，真陰虛出現(xiàn)假熱證表現(xiàn)，當(dāng)“壯水之主，以制陽(yáng)光”。

判斷癥候的真真假假，之前偶有提到，根據(jù)《中醫(yī)藥高級(jí)叢書(shū)——傷寒論》教材中對(duì)黃連阿膠湯條“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”的釋義里引申出來(lái)。想來(lái)解釋黃連阿膠湯條，以少陰病陰虛陽(yáng)亢證解釋，講腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不交，講真的我個(gè)人一直難以理解，如果是陰虛火旺的話，滋陰就可以了，“壯水之主以制陽(yáng)光”，黃連黃芩是大寒苦寒藥，清心火的，假設(shè)只是虛火，虛陽(yáng)，人體能耐受苦寒之味嗎？或者說(shuō)陰虛陽(yáng)亢的這個(gè)亢奮的陽(yáng)氣就這么厲害，跟陽(yáng)明實(shí)熱一樣需要大清大瀉？理論上解釋不過(guò)去。都在講黃連阿膠湯“滋腎陰，清心火”“黃連、黃芩苦寒瀉熱，瀉心火”“阿膠、芍藥、雞子黃養(yǎng)陰養(yǎng)血”，比如按李可老中醫(yī)講“火不歸原”的引火湯證，上焦的火是因?yàn)殛幪撽幒鸩粴w位，那就需要補(bǔ)下焦的陰液，引火歸元。這種游離在外的火，是虛火假火，就不該大寒來(lái)清。陳亦人《傷寒論求是》解釋“該證病機(jī)屬于正虛邪實(shí)兩個(gè)方面，不可偏廢；……周禹載說(shuō)”是熱邪入里劫陰“……吳鞠通”陰既虛而實(shí)邪正盛“?？偟膩?lái)說(shuō)，就是陰虛是真的虛，所以要補(bǔ)；陽(yáng)盛熱邪，是真的熱，所以要清。

所以在臨床上，我覺(jué)得應(yīng)該學(xué)會(huì)判斷這個(gè)癥狀的真假，是不是真的虛，要補(bǔ)，是不是真的實(shí)，能攻，是不是真的寒，要大辛大熱的溫陽(yáng)，是不是真的熱，要苦寒清熱。要知道癥狀是會(huì)騙人的。

以上兩案是肺腎金水相生關(guān)系的體現(xiàn)，初步整理。待所有醫(yī)案能夠解讀完全的話，我在提綱挈領(lǐng)一遍?，F(xiàn)在初次行文，難免思緒凝滯，內(nèi)容雜亂。諒解。

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