88歲的聞老先生三年前罹患腫瘤，去年底經(jīng)歷腦梗，春節(jié)后老先生情況很不樂觀，但治療手段已都嘗試，一路陪著救治的兒子筋疲力竭。最終經(jīng)家人商量，聞老先生選擇安寧療護(hù)，維護(hù)生命最后一程的尊嚴(yán)。

安寧療護(hù)于上世紀(jì)70年代就在歐美發(fā)達(dá)國家發(fā)展起來。早在2017年，國家衛(wèi)健委（原國家衛(wèi)計委）啟動全國安寧療護(hù)試點，上海普陀是五個試點之一。2021年底，上海市安寧療護(hù)服務(wù)管理中心正式成立，管理中心掛靠普陀區(qū)利群醫(yī)院、普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，旨在探索標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、質(zhì)控督導(dǎo)、培訓(xùn)教育、試點推進(jìn)等，促進(jìn)全市安寧療護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、同質(zhì)化發(fā)展。

日前，利群醫(yī)院積累豐富成人經(jīng)驗之時，于全市綜合性醫(yī)院率先開展兒童安寧療護(hù)服務(wù)。一家二級綜合性醫(yī)院是如何牽頭制定標(biāo)準(zhǔn)并逐步推廣的？

全國試點摸索模式

利群醫(yī)院六樓安寧療護(hù)病房里，不惑之年的聞先生談及父親及家人選擇，眼里泛出淚花，“父親知道這樣的選擇意味著什么，而今在病房，我每天晚上下班了來看看他，一如往常到他家那樣。這里安靜、有序，再也沒有在外治療的焦慮與折騰。我們家人希望讓老人體面、安靜地走完人生最后一段路?！?/p>

老齡化社會日漸加深，安寧療護(hù)需求不斷增加。擁有十余年安寧療護(hù)經(jīng)驗的利群醫(yī)院黨總支書記吳玉苗，為記者梳理了安寧療護(hù)在上海的發(fā)展：2012年安寧療護(hù)被列為市政府實事項目。

2017年上海普陀成為全國安寧療護(hù)試點，2018年設(shè)立安寧療護(hù)中心，2022年底將安寧療護(hù)服務(wù)項目新增納入市政府公共服務(wù)實施標(biāo)準(zhǔn)。近五年來，利群醫(yī)院作為安寧療護(hù)中心，病區(qū)里27張床位已為700余名患者提供了安寧療護(hù)服務(wù)。

就在2021年底，經(jīng)廣泛申報層層遴選后，上海市安寧療護(hù)服務(wù)管理中心成立，利群醫(yī)院有了全新目標(biāo)——探索制定安寧療護(hù)的“上海標(biāo)準(zhǔn)”，實現(xiàn)“管理一體化、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)同質(zhì)化”目標(biāo)，同時編寫教材、普及培訓(xùn)、開展行業(yè)質(zhì)量控制等。

政府主導(dǎo)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、各級醫(yī)療共同參與安寧療護(hù)，是普陀區(qū)乃至上海的特點。普陀區(qū)衛(wèi)生健康工作黨委書記鄧海巨表示：普陀區(qū)創(chuàng)新建立“1+12”服務(wù)體系，即以利群醫(yī)院為中心、12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)底，全面推進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)。

清新顏色、明亮走廊、綠色掩映、潺潺流水……走入安寧療護(hù)病區(qū)，令人感受到的是寧靜與淡然。2019年當(dāng)年，利群醫(yī)院安寧療護(hù)立項成為普陀區(qū)第一個特色專科，投入專項建設(shè)經(jīng)費，建出“樣板房”：住院部六樓進(jìn)行大改造，劃出辦公室、護(hù)士站、治療室、談心室（評估室）、關(guān)懷室（告別室）、病房、配膳室、沐浴室和屋頂花園等功能區(qū)域。隨即，醫(yī)院開出安寧療護(hù)病房及門診服務(wù)，并建立一支由醫(yī)生、護(hù)士、社工、志愿者組成的多學(xué)科協(xié)作診治團(tuán)隊。

制定符合上海的標(biāo)準(zhǔn)

又一名老人在安寧療護(hù)中心里安然離開。生命最后幾天，護(hù)工幫他在沐浴室里干干凈凈、清清爽爽洗了個澡，家人不勝感激?！吧鐣谶M(jìn)步發(fā)展，讓百姓對安寧療護(hù)的理念更熟悉、更了解，通過醫(yī)學(xué)與人文的結(jié)合，最終讓生命得到肉體和靈魂的安寧。”利群醫(yī)院副院長吳穎說。

硬件設(shè)施、人才隊伍構(gòu)成等確定之時，軟件標(biāo)準(zhǔn)亟待制定完善：哪些人需要安寧療護(hù)？哪些人需要轉(zhuǎn)診至綜合性醫(yī)院？哪些人應(yīng)轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)？……這些都需要更科學(xué)翔實的標(biāo)準(zhǔn)。

“根據(jù)國際慣例，針對腫瘤患者有通用的KPS卡氏功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)，生存期在180天以內(nèi)的可選擇安寧療護(hù)，這其中再根據(jù)具體情況，分為居家、住院安寧療護(hù)?！眳欠f向記者解釋，“但針對非腫瘤患者，我們需要探索出一套符合上海人群的自己的標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

基于門急診、老年科的監(jiān)測研究，利群醫(yī)院還設(shè)計出一套非腫瘤類患者安寧療護(hù)服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)里覆蓋基于老年人的醫(yī)學(xué)評估、功能狀態(tài)評估、生活質(zhì)量評估，由此為老年人提供一人多能、一治多癥、一癥多治的診療服務(wù)模式。

據(jù)介紹：安寧療護(hù)“上海標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)合國際標(biāo)準(zhǔn)與本地特色，具體為經(jīng)過二級以上醫(yī)院確診的惡性腫瘤晚期患者（不可逆的），生存期180天，可以開始居家安寧療護(hù)；90天，可以住院安寧療護(hù)。老年衰竭患者經(jīng)家庭醫(yī)生評估，多臟器衰竭，生存期180天，可以開始居家安寧療護(hù)；90天，可以住院安寧療護(hù)。

目前，上海安寧療護(hù)服務(wù)管理中心已制定《普陀區(qū)安寧療護(hù)病房收治指征》、《普陀區(qū)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)指南》、《安寧療護(hù)藥品目錄手冊》、《普陀區(qū)安寧療護(hù)轉(zhuǎn)介方案》等制度，許多標(biāo)準(zhǔn)已在全市推廣開來。而針對最后一程的臨終關(guān)懷，開展人文查房、敘事查房等，同時加強對家屬的生死教育、哀傷輔導(dǎo)，讓患者與家屬“生死兩相安”，也是必修課。

發(fā)展穩(wěn)健需要更多創(chuàng)新

來自上海市衛(wèi)生健康委的數(shù)據(jù)顯示：截至2022年7月，上海已有261家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)服務(wù)，其中提供安寧療護(hù)病房的有118家，提供安寧療護(hù)門診的有82家，提供安寧療護(hù)居家服務(wù)的有251家。社區(qū)層面從2016年僅76家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供安寧療護(hù)，至今已覆蓋至249家。

布點漸廣理念漸知，安寧療護(hù)的上海模式起步已開始，未來如何走得更穩(wěn)、更長遠(yuǎn)，讓更多百姓獲益？采訪中專家提出：支付方式、轉(zhuǎn)診制度，乃至社會多方參與等仍是需要探索的重點領(lǐng)域。

支付方式亟待進(jìn)一步探索創(chuàng)新。吳穎告訴記者，目前安寧療護(hù)仍與其他醫(yī)療服務(wù)一樣，按照診療項目收費。但安寧療護(hù)有其特殊性，以護(hù)理、人文關(guān)懷等為主，有創(chuàng)治療等項目應(yīng)用很少，收費回報常與醫(yī)護(hù)人力投入不成正比，這也是大多綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對安寧療護(hù)服務(wù)意興闌珊的癥結(jié)所在。

作為上海市安寧療護(hù)服務(wù)管理中心，利群醫(yī)院正攜手上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心、上海中醫(yī)藥大學(xué)等，共同探索支付方式改革?；诎矊幆熥o(hù)人文關(guān)懷比重大于治療，重點研究安寧療護(hù)治療、護(hù)理收費項目及標(biāo)準(zhǔn)。

吳穎說，探索的方向一種是按照“床日”付費，將安寧療護(hù)服務(wù)定位“打包”日均床位費，提供價值相等的服務(wù)，后續(xù)確定‘床日”付費的服務(wù)內(nèi)容，同時進(jìn)行質(zhì)量控制；一種是按照項目制收費，例如芳香療法、陽光療法、音樂療法等舒緩情緒、對癥治療的方法，拓展現(xiàn)有收費項目，建立相應(yīng)目錄，以此讓更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意、更主動推廣安寧療護(hù)。

建立完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，更有利資源優(yōu)化應(yīng)用。居家療護(hù)-社區(qū)療護(hù)-綜合性醫(yī)院療護(hù)，實現(xiàn)分級轉(zhuǎn)診是未來方向。吳玉苗告訴記者，“我們希望能做個引領(lǐng)，將安寧療護(hù)服務(wù)縱向延伸至分級轉(zhuǎn)診，橫向延展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個科室?！?/p>

目前，利群醫(yī)院已牽頭建設(shè)了普陀區(qū)“1+12”安寧療護(hù)服務(wù)體系信息化平臺。平臺里各級安寧療護(hù)評估標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診路徑一目了然，同步盤活整個普陀區(qū)相關(guān)資源，實現(xiàn)“一盤棋”管理。據(jù)統(tǒng)計，平臺自2020年6月啟動應(yīng)用，已轉(zhuǎn)診240例患者，其中轉(zhuǎn)出社區(qū)、居家患者147人，轉(zhuǎn)入利群醫(yī)院93人。

最后，安寧療護(hù)需要全社會多方力量參與。鄧海巨表示，“從細(xì)節(jié)入手，實實在在為百姓做點事，普陀區(qū)創(chuàng)新1+12模式之時還要+X，這個X就是社會多方力量?！?/p>

梳理下來，上海覺群文教基金會，手牽手生命關(guān)愛發(fā)展中心、上海大學(xué)社工系、上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院、交通大學(xué)守望協(xié)會等多方力量已與利群醫(yī)院建立聯(lián)系，為患者開展心理護(hù)理、人文查房、生死教育與哀傷輔導(dǎo)。讓更多醫(yī)務(wù)社工、志愿者，更多愛心加入安寧療護(hù)，融合更多力量，方能共同為生命照亮最后一程路。