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    常年肺部感染、吐黃痰、抗菌素效果不佳到底該不該切肺?

    上星期我們做了關(guān)于34歲小伙切肺后兩年,查肺功能并未下降的科普文章

    34歲小伙右肺上葉切除后2年肺功能未下降,真的一點(diǎn)影響都沒(méi)有?

    后臺(tái)有許多網(wǎng)友留言提問(wèn),比如有人問(wèn),他的右肺下葉一年四季都是感染狀態(tài),每天都有黃痰,吃抗菌素也不能完全控制,是否可以考慮切肺?還有人問(wèn)到了術(shù)后恢復(fù)期有沒(méi)有分階段,各個(gè)階段的恢復(fù)情況如何?也有急性創(chuàng)傷后切肺的患者家屬想知道術(shù)后第幾天開(kāi)始出現(xiàn)代償?shù)鹊?,我們針?duì)這些問(wèn)題做了梳理,也向?qū)<乙灰徽?qǐng)教。

    「切肺前要做詳細(xì)的評(píng)估,不是想象中那么簡(jiǎn)單,這個(gè)大叔就算只切一葉肺,也會(huì)受到很大的影響」

    講述34歲小伙切肺后兩年,查肺功能并未下降那個(gè)案例的西安交大二附院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任楊拴盈教授首先告訴我們,患者能否進(jìn)行肺葉切除術(shù),關(guān)鍵還是要看總體評(píng)估如何。當(dāng)時(shí)那個(gè)小伙子比較年輕,而且肺部沒(méi)有感染,只是發(fā)現(xiàn)了早期肺腺癌,切肺后容易根除,加之小伙原本身體狀態(tài)很健康,術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及合理運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療,很快就恢復(fù)了體質(zhì),這屬于預(yù)后良好的一個(gè)案例。但并不是每個(gè)人都有這么好的效果。

    比如這位網(wǎng)友提問(wèn),他的右肺底葉一年四季都是感染狀態(tài),每天都有黃痰,吃抗菌素也無(wú)法完全控制。這種情況下,就要仔細(xì)、全面的找原因,要做血常規(guī)、胸部CT、肺功能檢查、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)及氣管鏡等相關(guān)檢查,要盡可能查清楚右肺下葉有沒(méi)有感染?是哪種病原體導(dǎo)致的感染?有沒(méi)有支氣管擴(kuò)張?有沒(méi)有發(fā)育畸形?有沒(méi)有管腔阻塞?有沒(méi)有免疫功能低下?經(jīng)過(guò)檢查和評(píng)估后,有可能該患者不需要手術(shù)切除,內(nèi)科保守治療就可以控制,那就不考慮手術(shù)治療。如檢查后確定需要手術(shù)治療,主要臟器包括肺功能也可耐受手術(shù),還應(yīng)該請(qǐng)胸外科會(huì)診等等。

    說(shuō)到這里楊教授給我們講了一個(gè)最近發(fā)生的案例,情況與這位網(wǎng)友類似。這個(gè)大伯是西安市郊區(qū)退休工人,因曾經(jīng)在木材廠工作,長(zhǎng)年的粉塵讓他的兩肺,尤其是右肺下葉反復(fù)出現(xiàn)感染,并且有纖維化灶。老伯前來(lái)看病時(shí)也主訴「咳黃痰數(shù)年,吃抗菌素?zé)o效」,但給他做肺功能檢查,發(fā)現(xiàn)他的肺功能狀態(tài)極差,確診為慢阻肺病,無(wú)法耐受手術(shù),也不需要手術(shù)治療。對(duì)于這樣的患者,就不建議現(xiàn)在做肺葉切除術(shù),依然是選擇換藥給他進(jìn)行抗感染治療。另外很多這樣的肺部感染的患者,要視患者當(dāng)時(shí)的身體狀況進(jìn)行評(píng)估后,才能做出是否能切肺的判斷。因?yàn)槊總€(gè)人的年齡不同、身體耐受力不同,可能預(yù)后的情況也會(huì)大相徑庭。

    「創(chuàng)傷行肺葉切除術(shù)后,一般恢復(fù)要14天后才能逐漸進(jìn)行代償活動(dòng)……;術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)速度最快,用力肺活量可以從術(shù)后2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%」

    楊教授對(duì)那位為自己弟弟提問(wèn)的網(wǎng)友回答說(shuō),因創(chuàng)傷后急診行肺葉切除術(shù),剛術(shù)后三天身體是不可能立即進(jìn)行代償活動(dòng)的。我們?nèi)梭w最快的代償機(jī)制,是在術(shù)后14天以后身體才逐漸開(kāi)始代償活動(dòng)。并且,術(shù)后14天的實(shí)際恢復(fù)情況是低于預(yù)測(cè)值的,影響的因素包括有手術(shù)本身帶來(lái)的炎癥、胸部傷口的疼痛感等等,這些都會(huì)對(duì)患者的肺功能產(chǎn)生不利的影響。

    「不僅如此,我們還對(duì)進(jìn)行肺葉切除術(shù)后的多位患者進(jìn)行隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn),肺葉切除術(shù)后的患者,在術(shù)后半年左右時(shí)間,身體恢復(fù)的速度會(huì)達(dá)到一個(gè)峰值。并且這也是有根據(jù)和研究結(jié)論的。早在2007年發(fā)表在胸心血管外科雜志上的一項(xiàng)研究就顯示:手術(shù)以后半年內(nèi)的恢復(fù)速度最快。特別是肺活量的恢復(fù)速度,用力肺活量可以從術(shù)后2周時(shí)的64.1%直接恢復(fù)到術(shù)后半年時(shí)的81.6%?!箺罱淌谡f(shuō)。

    楊教授還給我們講了另一個(gè)典型病例,同樣是一位三十多歲的小伙,今年春節(jié)左肺上葉因反復(fù)感染行肺葉切除術(shù),住院2星期出院,在家中遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,隨訪中發(fā)現(xiàn),他的肺功能在2周以后開(kāi)始有很大改善,復(fù)診時(shí)進(jìn)行肺功能檢測(cè),用力肺活量已經(jīng)恢復(fù)到68%,屬于預(yù)后情況良好的病例。目前這個(gè)小伙已經(jīng)完全回歸工作崗位,最近一次前來(lái)復(fù)診時(shí)查肺功能,他的用力肺活量已經(jīng)可以達(dá)到90%以上,與正常人無(wú)異。

    但是,依然是老生常談那句話,每個(gè)人都有個(gè)體差異。因此情況不盡相同。盡管有研究也證實(shí)了術(shù)后半年時(shí)間肺活量的恢復(fù)速度最快,達(dá)到一個(gè)峰值,但半年后,恢復(fù)的程度則并不會(huì)有那么快。也有研究資料顯示,術(shù)后半年以后的恢復(fù)程度,用力肺活量?jī)H從81.6%上升到82.7%,也就是說(shuō),這種時(shí)候,代償機(jī)制所發(fā)揮的功效不再那么顯著,依靠身體自身的調(diào)節(jié)進(jìn)行逐漸康復(fù)。

    「正因術(shù)后半年開(kāi)始肺活量恢復(fù)程度沒(méi)那么快,因此對(duì)需要雙肺肺葉切除的患者外科大夫往往會(huì)建議分兩次切除……;兩邊肺同時(shí)切,一旦兩邊同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重肺炎,意味著患者『無(wú)肺可用』,可直接危及生命」

    關(guān)于有網(wǎng)友對(duì)外科大夫要求雙肺切除要分成兩次切的疑問(wèn),楊教授是這樣回答的:

    「剛剛已經(jīng)講過(guò)了,現(xiàn)在再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍,雖然說(shuō)手術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)速度最快,用力肺活量可從術(shù)后2周的64.1%直接恢復(fù)到術(shù)后半年時(shí)的81.6%,但術(shù)后半年后的恢復(fù)程度,用力肺活量?jī)H從81.6%上升到82.7%。

    這幾個(gè)數(shù)據(jù)已經(jīng)說(shuō)明了一個(gè)問(wèn)題,我們身體的代償機(jī)制并不是持續(xù)地那么快地在進(jìn)行代償,雖然在一個(gè)過(guò)程中會(huì)迅速代償,但修復(fù)后期往往需要半年到一年的時(shí)間,越到后面越慢,因此就可以理解,為什么有的人雙肺都長(zhǎng)了結(jié)節(jié),符合手術(shù)指征,胸外科醫(yī)生依然要求患者分成兩次切,要一邊一邊地切,才能完全保證患者的恢復(fù)狀態(tài)能達(dá)到最好。如果兩邊都同時(shí)切除,萬(wàn)一兩邊肺同時(shí)都發(fā)生了嚴(yán)重的肺炎,那就意味著這個(gè)患者肺不夠用甚至『無(wú)肺可用』,就會(huì)直接危及生命。」

    「不同肺葉切除身體代償肯定有區(qū)別,恢復(fù)情況應(yīng)該也有異……;術(shù)后恢復(fù)有三大階段,康復(fù)也需要循序漸進(jìn)」

    楊教授告訴我們,不同的肺葉切除后,在術(shù)后1年的時(shí)間,排除個(gè)人因素外,患者的肺功能其實(shí)恢復(fù)也是有區(qū)別的。因?yàn)樵诓煌姆稳~之間,終末呼吸單位的數(shù)量間的懸殊也是比較大的。因此當(dāng)時(shí)患者切的肺葉不同,具體丟失和恢復(fù)情況按理說(shuō)應(yīng)該也不同。

    曾經(jīng)有研究學(xué)者列出過(guò)具體的計(jì)算方法,我們可以參考一下:

    計(jì)算方法比較簡(jiǎn)單,就是你1年后的肺功能,等于切除肺葉后丟失的肺功能,再加上1年以內(nèi)身體代償所補(bǔ)充的肺功能。

    而術(shù)后恢復(fù)期,通常分為三大階段:

    第一個(gè)階段,是從手術(shù)到術(shù)后14天。這段時(shí)間,我們不建議患者進(jìn)行恢復(fù)性的體力訓(xùn)練,安心休養(yǎng)是最重要的;

    第二個(gè)階段,是從手術(shù)后第14天開(kāi)始算,直到術(shù)后半年。這段時(shí)間,前面我們也提到了,身體的恢復(fù)最快,甚至可以說(shuō)是開(kāi)啟了快速的代償機(jī)制,因此建議患者要有充足的營(yíng)養(yǎng)保障,確保肺功能的改善。而在體力活動(dòng)方面仍然建議要循序漸進(jìn),可以從慢慢散步開(kāi)始逐漸增加,比如增加散步的區(qū)域和時(shí)間,到最后可以達(dá)到快步走。但還是要因個(gè)人體質(zhì)來(lái)把握;

    第三個(gè)階段,是從術(shù)后半年以及以后開(kāi)始的。這段時(shí)間肺功能已經(jīng)基本上可以達(dá)到術(shù)前90%的水平。這時(shí)如果體力允許,可以嘗試相對(duì)較大幅度的運(yùn)動(dòng)方式,比如慢跑、游泳以及球類運(yùn)動(dòng)。

    總而言之,切掉一個(gè)肺葉其實(shí)并不用過(guò)于擔(dān)心,雖然肺是長(zhǎng)不回來(lái)的,但身體還是有辦法進(jìn)行代償修復(fù)。但患者一定要記住,不要心急,所謂「心急吃不了熱豆腐」,對(duì)于手術(shù)后的患者而言,更是如此。修復(fù)期是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程,多補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),適當(dāng)?shù)腻憻?,保證充足的休息,這是最重要的「法寶」。

    常年肺部感染、吐黃痰、抗菌素效果不佳到底該不該切肺?

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