出品 | 虎嗅醫(yī)療組

作者 | 陳廣晶

編輯 | 王一鵬

頭圖 |視覺(jué)中國(guó)

再不用跨省“代購(gòu)”藥品了。

2020年，河北張家口的一個(gè)姓楊的先生，因?yàn)閺乃庁溩邮掷镔I跨省“代購(gòu)”糖尿病用藥登上了山東的報(bào)紙。

根據(jù)齊魯晚報(bào)的報(bào)道，楊先生買的藥叫拜糖蘋(píng)（化學(xué)名：阿卡波糖），在河北銷售價(jià)格61.29元/盒，在距離不遠(yuǎn)的山東只要5.42元。

同樣的藥品、同樣的廠家、同樣的規(guī)格，不同省份價(jià)格竟然差了10倍以上！

即便藥販子加價(jià)到20元/盒，楊先生也還是一口氣買了10盒。這一單，藥販子賺了140多元，楊先生則省了三分之二的藥費(fèi)。

接下來(lái)，這樣的故事已經(jīng)不會(huì)再有了。

按照國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的最新通知，藥品領(lǐng)域?qū)⒔⑷珖?guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)、各地藥品價(jià)格將互聯(lián)互通。到3月底前，要完成藥價(jià)監(jiān)測(cè)、糾偏工作，督促引導(dǎo)企業(yè)糾正不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)，促使價(jià)格回歸到更加公允的區(qū)間。

這也意味著，屆時(shí)全國(guó)“四同藥品”，也就是同名、同品牌、同廠家、同規(guī)格的藥品價(jià)格將實(shí)現(xiàn)“同藥同價(jià)”。

這一行動(dòng)稱為“最嚴(yán)價(jià)格治理”，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是天大的利好，但是對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，卻是更濃的寒意。

藥品自動(dòng)降價(jià)模式啟動(dòng)

全國(guó)藥價(jià)統(tǒng)一最直接的影響不是短期的，而是藥價(jià)長(zhǎng)期持續(xù)的下降。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的發(fā)文，此次藥品價(jià)格治理，就是要基本消除“四同藥品”省際間的不公平高價(jià)、消除歧視性高價(jià)，推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)價(jià)格行為更加公平誠(chéng)信，促進(jìn)省際間藥價(jià)更加透明均衡。

（虎嗅注：公立醫(yī)院采購(gòu)藥品就是在各省份的集中采購(gòu)網(wǎng)上，掛網(wǎng)價(jià)就是企業(yè)在這個(gè)網(wǎng)站上的報(bào)價(jià)，取消藥品加成后，這個(gè)價(jià)格也可能是醫(yī)保和患者支付的藥價(jià)）

對(duì)于常規(guī)藥品，醫(yī)保新規(guī)要求，掛網(wǎng)價(jià)格回歸至“監(jiān)測(cè)價(jià)”或以下；對(duì)于國(guó)家集采藥品，要求在非供貨省市的價(jià)格不能超過(guò)中選價(jià)的1.5倍或同品種的最高中選價(jià)。

以前述拜糖蘋(píng)的價(jià)格為例，如果它在供貨省份的價(jià)格是5.42元，那么在其他省市就不能超過(guò)8.13元，降價(jià)幅度非?？捎^。

國(guó)家醫(yī)保談判藥品，省級(jí)、省際聯(lián)盟集采中選的藥品等，在其他省份如果價(jià)格偏高，也需要調(diào)整到掛網(wǎng)監(jiān)測(cè)價(jià)或以下。

上述提到的“監(jiān)測(cè)價(jià)”，也就是對(duì)標(biāo)降價(jià)的基準(zhǔn)，按照國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司負(fù)責(zé)人答記者問(wèn)所說(shuō)，還不是全國(guó)最低價(jià)，而是用中位數(shù)、眾數(shù)等找出來(lái)的“具有公允性的交易價(jià)格”。“監(jiān)測(cè)價(jià)本身是企業(yè)自主制定、能夠保障供應(yīng)的價(jià)格水平，在企業(yè)可承受范圍內(nèi)?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人表示。

“對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，是均衡區(qū)域間價(jià)格，是局部糾偏，不會(huì)出現(xiàn)普遍大幅降價(jià)情況?！彼终f(shuō)。

來(lái)自：視覺(jué)中國(guó)

這個(gè)結(jié)果相比此前“試水”調(diào)平藥價(jià)的各省份確實(shí)溫和了不少。

全國(guó)已經(jīng)有多個(gè)省市都曾嘗試用聯(lián)動(dòng)降價(jià)的方式來(lái)糾偏畸高藥價(jià)。不過(guò)，它們都對(duì)標(biāo)的是全國(guó)最低價(jià)，即便只是一個(gè)城市。

可以看到，在集采較為激進(jìn)的武漢市，一次糾偏就將國(guó)家醫(yī)保談判藥甲磺酸侖伐替尼膠囊的價(jià)格降下650元；降幅最大的一款口服補(bǔ)液散鹽（III），直接降價(jià)37.14%。

此外，河北、江蘇、湖南、河南、海南等多個(gè)省份也曾經(jīng)啟動(dòng)過(guò)藥價(jià)糾偏，輝瑞、拜耳等多家公司的產(chǎn)品甚至被暫停掛網(wǎng)——這也意味著其在公立醫(yī)院的銷售渠道被暫時(shí)阻斷。

事實(shí)上，全國(guó)藥價(jià)不統(tǒng)一問(wèn)題由來(lái)已久，只是在信息和交通越來(lái)越發(fā)達(dá)的今天，越發(fā)凸顯了。

在國(guó)家醫(yī)保局列舉的案例中，葉酸片在全國(guó)大部分省份掛網(wǎng)價(jià)格為12元/瓶，在少部分省份就高達(dá)30多元。類似拜糖蘋(píng)，國(guó)家藥品集采、國(guó)家醫(yī)保談判涉及的很多大品種，如：阿托伐他汀鈣片、恩替卡韋分散片等，都曾經(jīng)有過(guò)在不同省份、地區(qū)藥價(jià)差數(shù)十倍、患者跨省買藥的情況。

這種情況不僅造成醫(yī)?；鸬膿p失、造成地區(qū)間的不公平，還會(huì)破壞醫(yī)藥市場(chǎng)秩序。

比如：國(guó)家醫(yī)保局官方微信公眾號(hào)1月4日晚公布的案例中，上海上藥第一生化藥業(yè)等企業(yè)將注射用硫酸多黏菌素B（可用于綠膿假單胞菌等敏感菌所致的嚴(yán)重感染）的掛網(wǎng)價(jià)格2303元/支至2918元/支，比國(guó)外價(jià)格高出了數(shù)十倍。

后來(lái)國(guó)家醫(yī)保局經(jīng)過(guò)兩次約談，將藥價(jià)降到123元/支，按照2022年用量測(cè)算，僅這一種藥品，每年就可以省下藥費(fèi)38億元以上。

從另一個(gè)角度看，這也使企業(yè)收入減少了38億多元。

正因?yàn)榇?，醫(yī)藥企業(yè)一直擔(dān)心有一天藥價(jià)會(huì)全國(guó)“聯(lián)動(dòng)”。隨著國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)陸續(xù)在各省份上線，價(jià)格聯(lián)動(dòng)“靴子”也就不可避免地落地了。業(yè)界人士認(rèn)為，現(xiàn)在聯(lián)動(dòng)“監(jiān)測(cè)價(jià)”，接下來(lái)就會(huì)聯(lián)動(dòng)集采中選價(jià)，聯(lián)動(dòng)全國(guó)最低價(jià)也只是一個(gè)時(shí)間的問(wèn)題了。

按照國(guó)家醫(yī)保局新政要求，集采中標(biāo)藥品在各省的價(jià)格差已經(jīng)不能多于1.5倍。未來(lái)，結(jié)合各省級(jí)集采遍地開(kāi)花的趨勢(shì)，藥品價(jià)格勢(shì)必持續(xù)跌跌不休。全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)建成之時(shí)，國(guó)家集采也不再必要了。對(duì)于大批競(jìng)爭(zhēng)激烈的藥品來(lái)說(shuō)，本次全國(guó)范圍內(nèi)的價(jià)格治理，還是只是開(kāi)始。

又扯下一塊腐敗“遮羞布”

仿制藥的高藥價(jià)，往往與高回扣、灰色利益輸送鏈條有關(guān)，降價(jià)則與反腐密切相關(guān)。

上述國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司負(fù)責(zé)人在答記者問(wèn)中也一再重申本次價(jià)格治理的出發(fā)點(diǎn)和目的，就是要解決地區(qū)間企業(yè)定價(jià)不公平的問(wèn)題。

同時(shí)，該負(fù)責(zé)人也指出：“藥品價(jià)格虛高問(wèn)題更加復(fù)雜，某種意義上說(shuō)，已經(jīng)超出了單純的價(jià)格范疇，而是各種利益分配關(guān)系的集中體現(xiàn)，其深層次原因存在于藥品生產(chǎn)、流通、使用的各個(gè)環(huán)節(jié)。相應(yīng)的，治理藥品價(jià)格虛高也更加復(fù)雜，需打好組合拳，久久為功?！?/p>

由此可見(jiàn)，藥價(jià)治理行動(dòng)也是醫(yī)藥腐敗“組合拳”中的關(guān)鍵一拳。

經(jīng)過(guò)九批十輪集采，中國(guó)已經(jīng)有374個(gè)藥品大降價(jià)，加上省級(jí)、省際聯(lián)盟的集采，基本常用藥、暢銷藥都已經(jīng)基本擠干了藥價(jià)水分。

如果降低的藥價(jià)在部分省份又漲回來(lái)了，或者是沒(méi)有擠干凈，那無(wú)疑是給腐敗留下了喘息的余地。而將藥價(jià)統(tǒng)一到相對(duì)較低的水平，也就扯掉了醫(yī)藥腐敗在集采中的最后一塊“遮羞布”，踢翻了其在集采中最后的避風(fēng)港。

客觀來(lái)說(shuō)，各省份之間藥價(jià)不完全相同，也有其合理性，按照“以量換價(jià)”“量大價(jià)低”的商業(yè)邏輯，各省規(guī)模不同、疾病譜不同，都導(dǎo)致了用藥規(guī)模不同、價(jià)格有高有低。

從商務(wù)部2023年11月發(fā)布的《2022 年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》看，排在前四位的廣東省、北京市、江蘇省、上海市，其藥品銷售金額，幾乎是排在最后的青海省的60倍左右，排在中間的遼寧省的3到6倍。這也決定了各省份議價(jià)能力的差異。

更何況，各省份還有運(yùn)輸距離、回款效率等諸多因素。

盡管如此，同樣藥品的價(jià)差一旦超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)——很多省市認(rèn)為是相差1.8倍或1.5倍——利益輸送的風(fēng)險(xiǎn)就大大增加了。

為了反腐，很多醫(yī)院干脆禁止醫(yī)藥代表、器械代表入內(nèi)。

來(lái)自：視覺(jué)中國(guó)

在帶金銷售盛行的時(shí)代，藥品在醫(yī)院的售價(jià)可以比出廠價(jià)高出數(shù)十倍。高達(dá)80%到90%的利潤(rùn)中，30%到40%是給醫(yī)生的回扣。其余院長(zhǎng)、庫(kù)管、財(cái)務(wù)等環(huán)節(jié)收受的賄賂，也都出自虛高的藥價(jià)。集采降藥價(jià)，也正是為了將利潤(rùn)空間砍掉，進(jìn)而斬?cái)嗬孑斔玩湕l。

2023年8月份，業(yè)界曾經(jīng)流傳一份審計(jì)報(bào)告，其中就提到多家上市藥企通過(guò)向商務(wù)推廣公司支付費(fèi)用、假借服務(wù)費(fèi)用等之名套現(xiàn)，這些操作不可避免地反映在了逐漸推高的藥價(jià)上。

即便在集采之后，部分產(chǎn)品較多、進(jìn)入省市較多的大藥企，還是會(huì)用高利潤(rùn)產(chǎn)品補(bǔ)貼低利潤(rùn)產(chǎn)品。

一份公開(kāi)案例中，黑龍江省大興安嶺地區(qū)呼中區(qū)人民醫(yī)院原院長(zhǎng)賀憲偉，在集采后，藥商利潤(rùn)很少的情況下，仍然能拿到15%的回扣。

國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司負(fù)責(zé)人也提到，包括價(jià)格治理等行動(dòng)，最終目的都是要重塑醫(yī)藥領(lǐng)域風(fēng)清氣正的市場(chǎng)環(huán)境和行業(yè)生態(tài)。這也將促使藥品摒棄“長(zhǎng)期橫行的以藥品回扣等’營(yíng)銷力’為中心的惡性競(jìng)爭(zhēng)”。

醫(yī)藥市場(chǎng)版圖改變加劇

除了降價(jià)和競(jìng)爭(zhēng)模式的改變，醫(yī)藥市場(chǎng)版圖也要加劇改變。短期來(lái)看，大量藥品將從公立醫(yī)院市場(chǎng)流出；長(zhǎng)期來(lái)看，競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品沒(méi)有利潤(rùn)高地。

從國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文來(lái)看，本次價(jià)格治理活動(dòng)主要集中在掛網(wǎng)藥品，按照現(xiàn)行采購(gòu)習(xí)慣，主要還是集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是公立醫(yī)院市場(chǎng)。在價(jià)格持續(xù)降低的情況下，昔日主流的公立醫(yī)院市場(chǎng)將越來(lái)越無(wú)利可圖，院外市場(chǎng)這個(gè)利潤(rùn)高低，會(huì)越來(lái)越受重視。

過(guò)去幾年里，在集采的推動(dòng)下，這樣的趨勢(shì)已經(jīng)顯現(xiàn)。

根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2023年上半年，中國(guó)藥品銷售的三大終端——公立醫(yī)院、公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店中，公立醫(yī)院仍然占據(jù)60%以上市場(chǎng)規(guī)模，但是同比增幅9%，已低于零售藥店市場(chǎng)的12.4%，更是遠(yuǎn)低于同期線上藥店同比39.1%的增長(zhǎng)！

在市場(chǎng)格局上，公立醫(yī)院的主導(dǎo)產(chǎn)品也發(fā)生了較大的變化。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，2018年以來(lái)，中國(guó)銷售TOP20的藥品中，創(chuàng)新藥、治療性藥物的占比已經(jīng)大大提高，輔助用藥、重點(diǎn)監(jiān)控藥品逐漸退出。

在公立醫(yī)院內(nèi)部，隨著DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，藥品在收入中的占比也開(kāi)始下降了。

“同藥同價(jià)”作為改革利器，將進(jìn)一步加劇這些變化。而在構(gòu)建全國(guó)藥品統(tǒng)一大市場(chǎng)的趨勢(shì)下，院外市場(chǎng)也不可能一直是世外桃源。

來(lái)自：視覺(jué)中國(guó)

藥品價(jià)格歧視的問(wèn)題不只是存在于各省的公立醫(yī)院之間，也存在于醫(yī)院與零售藥店之間，線上藥店與線下藥店之間。

比如：流感“神藥”奧司他韋，在醫(yī)院內(nèi)價(jià)格可以低至20元左右，但是院外的零售藥店最高買到了339元，甚至更高。價(jià)格差距16倍以上。這也支撐了其中代表企業(yè)東陽(yáng)光藥2023年上半年?duì)I業(yè)額同比超過(guò)150%、凈利潤(rùn)同比超3000%的增長(zhǎng)。

可以預(yù)見(jiàn)，伴隨處方外流、門診統(tǒng)籌、醫(yī)保談判藥雙通道、醫(yī)保支付改革等政策的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)保支付、管理勢(shì)必會(huì)延伸到醫(yī)院以外的市場(chǎng)，屆時(shí)，“同藥同價(jià)”會(huì)不會(huì)在全渠道執(zhí)行？

這也指向，中國(guó)藥企要想生存、發(fā)展，就不能再心存僥幸，必須走到創(chuàng)新的道路上。按照國(guó)家醫(yī)保局藥價(jià)治理的初衷，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)也勢(shì)必要回歸到“以創(chuàng)新價(jià)值、質(zhì)量療效等’產(chǎn)品力’為中心”的良性競(jìng)爭(zhēng)上來(lái)。這無(wú)疑是對(duì)創(chuàng)新者最好的鼓勵(lì)。

集采實(shí)施6年以來(lái)，全國(guó)仿制藥市場(chǎng)版圖已經(jīng)大變樣了。醫(yī)藥政策研究專家張自然此前撰文透露，隨著集采的持續(xù)推進(jìn)，中選產(chǎn)品、通過(guò)與原研藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，正在集中到揚(yáng)子江、齊魯制藥、正大天晴、四川科倫等幾家龍頭藥企手里。最嚴(yán)藥價(jià)治理，將給實(shí)力欠佳者更多重創(chuàng)。

過(guò)去一年，醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)身處寒冬，接下來(lái)相關(guān)企業(yè)還有一段更加艱難的旅程要走，那些確實(shí)沒(méi)有轉(zhuǎn)型能力、不能適應(yīng)變化的企業(yè)將被加速淘汰。

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