文/陳威敬

疫情發(fā)生后，多個(gè)保險(xiǎn)公司順勢(shì)推出了“隔離險(xiǎn)”。但在實(shí)際賠付中，卻遭遇難題。近期，上海的沈女士申請(qǐng)隔離津貼時(shí)，保險(xiǎn)公司幾次三番拒絕賠付，理由是“這段時(shí)間內(nèi)，上海并沒(méi)有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”。

按照相關(guān)合同條款，如果被保險(xiǎn)人成為新冠患者的密接，或因處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，而被集中隔離或居家隔離的，可獲得隔離津貼，200元一天，封頂6000元。

確診病例的多少，通常是中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)劃分的依據(jù)。但在實(shí)踐中，一些地方會(huì)采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的劃定也常常經(jīng)由行政手段。保險(xiǎn)公司據(jù)此拒賠，讓很多被保險(xiǎn)人難以接受。

針對(duì)“隔離險(xiǎn)”問(wèn)題，今年3月，銀保監(jiān)會(huì)曾向各銀保監(jiān)局、財(cái)險(xiǎn)公司責(zé)令對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)函整改。

有法律人士提到，關(guān)于隔離原因的責(zé)任免除，只規(guī)定了對(duì)于非中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和非全域封閉管理區(qū)域返鄉(xiāng)人員的集中隔離免責(zé)，“結(jié)合產(chǎn)品條款本身和免責(zé)條款，因新冠引發(fā)的隔離，大部分應(yīng)當(dāng)納入保障范圍?！?/p>

當(dāng)“網(wǎng)紅險(xiǎn)”遭遇賠付難

早在2020年初，就有數(shù)十多家保險(xiǎn)公司拓展保險(xiǎn)責(zé)任至新冠肺炎。之后，不少公司順勢(shì)推出了“隔離險(xiǎn)”。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，高峰時(shí)市面上的“隔離險(xiǎn)”一度多達(dá)60多種，包括中國(guó)人壽、平安保險(xiǎn)等大的保險(xiǎn)公司都投入其中。

“只要一杯奶茶錢(qián)”，一些保險(xiǎn)銷(xiāo)售甚至打出這個(gè)口號(hào)。較低的保費(fèi)，可觀的保額，“隔離險(xiǎn)”一時(shí)成了“網(wǎng)紅險(xiǎn)”。在不少人看來(lái)，從幾元到幾十元不等的“隔離險(xiǎn)”，可以“買(mǎi)個(gè)安心”。但之后，理賠不易、投訴不斷，讓這款“網(wǎng)紅險(xiǎn)”一度陷入漩渦之中。

“三月初，全國(guó)各地陸續(xù)出現(xiàn)疫情，因?yàn)槲覀児境霾畋容^多，也挺多同事在出差過(guò)程中可能僅因跟密接同一車(chē)廂，就被要求隔離的?！奔易∩虾Ｆ謻|新區(qū)的張儷告訴中國(guó)新聞周刊，想著把這樣的風(fēng)險(xiǎn)交給保險(xiǎn)公司承擔(dān)，她和公司幾名同事都購(gòu)買(mǎi)了眾安保險(xiǎn)旗下的一款意外險(xiǎn)，除意外、傷殘等，該保險(xiǎn)還附加了包括新冠的特定傳染病擴(kuò)展隔離津貼保險(xiǎn)條款。

根據(jù)合同，因與罹患新型冠狀病毒肺炎的患者密切接觸，或因處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的，而被當(dāng)?shù)卣蚍酪卟块T(mén)通知要求實(shí)行集中隔離或居家隔離的，按照被保險(xiǎn)人的實(shí)際隔離天數(shù)給付特定傳染隔離津貼。

這款保險(xiǎn)的投保額為59元，在幾天的等待期后，符合理賠要求的，可獲得隔離津貼200元一天，封頂6000元。

多款“隔離險(xiǎn)”都有上述相似的理賠標(biāo)準(zhǔn)。去年12月，家住浦東新區(qū)的李玥購(gòu)買(mǎi)了復(fù)星聯(lián)合愛(ài)無(wú)憂意外傷害保險(xiǎn)，有效期一年，“萬(wàn)一不幸被隔離，還有一個(gè)渠道可以彌補(bǔ)一點(diǎn)損失”。

眼下，上海已經(jīng)重啟，但張儷和李玥并未拿到預(yù)想中的理賠，理由同樣系不屬于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。“政府給我開(kāi)具的證明，是能證明從3月16日開(kāi)始至今一直在封閉管理的”，李玥表示不能理解。

中國(guó)新聞周刊注意到，上述兩款“隔離險(xiǎn)”均已下架。目前仍在售的相關(guān)產(chǎn)品已不多。隨著疫情發(fā)展和購(gòu)買(mǎi)人數(shù)的增加，這類(lèi)保險(xiǎn)也經(jīng)歷了迭代，除了保費(fèi)上漲，部分疫情高發(fā)區(qū)也被排除在承保范圍外。

據(jù)央視財(cái)經(jīng)報(bào)道，除了投訴率高，大量的理賠申請(qǐng)也是“隔離險(xiǎn)”下架的重要原因。2021年底銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)銀行業(yè)、保險(xiǎn)業(yè)抗擊新冠肺炎疫情的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)》披露，2020年保險(xiǎn)業(yè)疫情專(zhuān)屬保險(xiǎn)理賠金額已達(dá)4.9億元。

保險(xiǎn)公司拒賠理由引不滿(mǎn)

賠付標(biāo)準(zhǔn)的不清晰、不合理以及不一致，是保險(xiǎn)賠付糾紛問(wèn)題的根源。

5月25日，知名消費(fèi)者服務(wù)平臺(tái)黑貓投訴披露，近期，許多消費(fèi)者在黑貓投訴平臺(tái)反映隔離險(xiǎn)拒賠問(wèn)題，目前關(guān)于隔離險(xiǎn)的投訴量高達(dá)2751條。有消費(fèi)者稱(chēng)眾安保險(xiǎn)以上海沒(méi)有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)為由拒絕理賠；還有消費(fèi)者表示復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)理賠評(píng)定不合理，同小區(qū)同單元申請(qǐng)理賠成功，提交材料都一樣，自己卻被拒賠。

除上述外，保險(xiǎn)公司常用的免責(zé)事由還有 “無(wú)癥狀感染者不予賠付”等。本輪疫情中，上海累計(jì)陽(yáng)性感染者總數(shù)已逾60萬(wàn)，其中無(wú)癥狀感染者占9成左右。

“頭部公司都設(shè)計(jì)這個(gè)產(chǎn)品，也備案了，說(shuō)明是監(jiān)管支持的，能解決問(wèn)題的，不是什么‘奇葩險(xiǎn)’”，眾安保險(xiǎn)的一位工作人員向中國(guó)新聞周刊表示，保險(xiǎn)公司根據(jù)大數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)產(chǎn)品，但上海這樣的大范圍疫情已經(jīng)超乎計(jì)算了，其中也有很多復(fù)雜的情況。

在《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》中的傳染源控制條目中，是將疑似病例、確診病例、無(wú)癥狀感染者分別單列的。而確診病例的多少，通常是中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)劃分的依據(jù)。

但在實(shí)踐中，一些地區(qū)也會(huì)采用不同的標(biāo)準(zhǔn)。此外，中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的劃定也常常經(jīng)由行政手段。

律師：因新冠引發(fā)的隔離，大部分應(yīng)當(dāng)納入保障范圍

“我們小區(qū)很長(zhǎng)一段時(shí)間都是封控區(qū)。這也是為什么我覺(jué)得應(yīng)該按中高風(fēng)險(xiǎn)這一欄給予賠付，李玥說(shuō)，她已經(jīng)聯(lián)系客服三次了，但均因不能證明是中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)被拒賠。

張儷則得到了保險(xiǎn)公司的兩個(gè)“建議”，?一是提供由居委/防疫辦開(kāi)的密接證明，另外就是等政府發(fā)布封控區(qū)對(duì)應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)的文件。在疫情最嚴(yán)重的時(shí)候，他們二人所處的區(qū)域每日都有新增陽(yáng)性感染者。

在社交平臺(tái)上，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)賠付，不乏爭(zhēng)議。

“這個(gè)和上海的防疫政策有關(guān)系，不是寫(xiě)在條款里的，不光是我們，整個(gè)行業(yè)都有些爭(zhēng)議，監(jiān)管部門(mén)也沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法”，上述眾安保險(xiǎn)的工作人員解釋稱(chēng)，他們將本著用戶(hù)最大利益的角度去溝通，希望產(chǎn)品能夠體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障作用的初衷。

一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士向中國(guó)新聞周刊表示，盡管上海在階段內(nèi)并未按照中高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)劃定區(qū)域，但若被保險(xiǎn)人所處環(huán)境客觀符合上述標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司給的這一拒賠理由值得商榷。

該人士介紹，“隔離險(xiǎn)”本質(zhì)上屬于“意外險(xiǎn)”，原則上是不可預(yù)知的，外來(lái)的，非本意的，“比如說(shuō)崴腳這件事，不能預(yù)知下一個(gè)臺(tái)階就會(huì)踩空”。關(guān)于保險(xiǎn)賠付，保險(xiǎn)公司應(yīng)該秉著“可賠可不賠的一定要賠”的原則，“為了讓公眾知道，保險(xiǎn)是要保護(hù)大家的利益的”。

北京市京銳律師事務(wù)所主任許仙輝向中國(guó)新聞周刊介紹，在民事訴訟糾紛中，允許“推定”，即“舉重以明輕，舉輕以明重”，比如當(dāng)事人可以舉例中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是一個(gè)什么樣的狀態(tài)。

“作為保監(jiān)會(huì)允許的一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，既然叫保險(xiǎn)，首先保的是風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)品本身肯定也存在風(fēng)險(xiǎn)?！痹S仙輝說(shuō)。

江蘇大橋律師事務(wù)所律師莫泂則表示，根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。即對(duì)于保險(xiǎn)條款存在不同解釋?zhuān)鏆w于被保險(xiǎn)人或受益人的原則。

莫泂認(rèn)為，關(guān)于隔離原因的責(zé)任免除，只規(guī)定了對(duì)于非中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和非全域封閉管理區(qū)域返鄉(xiāng)人員的集中隔離免責(zé)，“結(jié)合產(chǎn)品條款本身和免責(zé)條款，因新冠引發(fā)的隔離，大部分應(yīng)當(dāng)納入保障范圍?！?/p>

（本文中張儷、李玥均為化名）