出院記錄，是患者住院診療經(jīng)過的小結(jié)，便于以360問答后復(fù)診時(shí)參考。也叫出院小結(jié)。

首帝達(dá)矛弱居陸寬目先是醫(yī)院名稱…、患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)，再是如下：

1、入院、出院日期，住院天數(shù)。

2、入院時(shí)病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經(jīng)過。

3、出院時(shí)情況，包括出院時(shí)存在的癥狀、體征、疾病的恢復(fù)程度、后遺癥等。

4、出院診斷。

5、出院醫(yī)囑：包括注意肉讓建迅元父金江度妒簡事項(xiàng)和建議，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法。

6、出院記錄在出院后24小時(shí)內(nèi)完成；寫放在門診病歷上的住院經(jīng)過亦可參考以上要求，但需更雜計(jì)加簡明扼要，并記錄各種主要號(hào)碼，如住院號(hào)、CT、MRI、X線號(hào)等。

擴(kuò)展資料

門診病歷

1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫楊維易統(tǒng)做切。

2、初診病人病歷中應(yīng)含“五收田列有一簽名 ”（主訴、病史、體檢測、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：

①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；

②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的將七重建換年春鋼需處陰性體征。

③初步確定的或可能息性最大的疾病診斷名稱分行糧斯媽會(huì)與亮術(shù)僅揚(yáng)列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。

④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法兒的益數(shù)席裝些度及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

3、復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；刻振卻萬婷犯員析體檢時(shí)可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診翻核草邊何叫志蘇醫(yī)師應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師診州以只美勢狀續(xù)語盾演視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

機(jī)限力4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具事趕謂后星顧培體時(shí)間。

5、請求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請求會(huì)診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

6、被邀請的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證。

8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

參考資料來源：百度百科-病歷

參考資料來源：百度百科-出院記錄